Formulario de admisión de clientes

Nombre del cliente

Apellido del cliente

Fecha de nacimiento del cliente:

Día

Mes

Año

Contacto principal Nombre / Apellido:

Correo electrónico principal:

Número de teléfono principal:

Dirección principal:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Contacto secundario Nombre/Apellido:

Teléfono de contacto secundario y/o correo electrónico:

Servicios necesarios (seleccione todos los que correspondan):

Idioma preferido para la comunicación oral:

Inglés

Español

Idioma preferido para la comunicación escrita:

Inglés

Español

Nombre del médico de cabecera:

Número de teléfono del médico:

Escuela del cliente:

Días y horarios de asistencia escolar:

Servicios actuales del cliente:

Ubicación/agencia de terapia actual:

¿Alguna medicación? (Seleccione una):

Sí

No

En caso afirmativo, especifique los medicamentos:

Nombre de la compañía de seguros principal:

Nombre del titular principal de la póliza de seguro:

Fecha de nacimiento del titular de la póliza de seguro principal:

Día

Mes

Año

Empleador titular de la póliza de seguro principal:

Número de póliza de seguro principal (obligatorio):

Número de grupo de seguro primario (obligatorio):

Plan de seguro secundario:

Nombre del coordinador de soporte:

Coordinador de Apoyo Correo electrónico/Teléfono:

Por favor, cargue TODOS los siguientes documentos si están disponibles: 1) Foto de su tarjeta de seguro (anverso y reverso) | 2) Su evaluación diagnóstica | 3) Copias de cualquier receta médica

Suelte un archivo aquí o haga clic para cargarlo

Tamaño máximo de archivo: 314,57 MB

Entiendo y doy mi consentimiento a lo siguiente:

Doy mi consentimiento para que AACT facture a mi seguro y reconozco que seré responsable de pagar en caso de que no haya cobertura.

Entiendo que AACT puede compartir información y discutir este caso con terapeutas, médicos y otras personas autorizadas para tratar al cliente.

Entiendo que tengo derecho a rechazar el tratamiento en cualquier momento.

Reconozco que AACT no solicita clientes y he elegido AACT por mi propia voluntad.

Autorizar a AACT a enviar mensajes de texto SMS relacionados con la aprobación de tarjetas de tiempo del proveedor. Pueden aplicarse tarifas por mensajes y datos.

Firma del cliente/padre/madre:

Fecha

Día

Mes

Año